市委、电影天堂 ：

　　为深入贯彻《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》《法治政府建设与责任落实督察工作规定》部署要求，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面学习宣传贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，深学笃行习近平法治思想，紧扣省委“1310”具体部署，秉持“以人民健康为中心”理念，将法治思维贯穿医疗保障制度改革全过程，深入推进依法行政，扎实开展医疗保障领域法治政府建设各项工作，取得阶段性成效。现将有关情况报告如下：

　　一、法治建设工作情况

　　（一）组织开展法治宣传教育

　　1.强化政治引领，筑牢思想根基。印发《中共汕尾市医疗保障局党组2025年度落实全面从严治党主体责任清单》《2025年中共汕尾市医疗保障局党组理论学习中心组学习计划》，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，锚定“走在前列”总目标，坚定不移坚持党的全面领导和党的建设，营造良好政治生态。

　　2.坚持将学习宣传贯彻党的二十大精神引向深入。严格落实“第一议题”制度，发挥领导班子领学促学作用，推动党的二十大精神与习近平法治思想成为党组理论学习中心组的常态化学习内容。年内累计开展中心组学习11次，引导全体党员干部深刻领会其核心要义与实践要求，牢固树立法治理念，严格依法行使权力、履行职责，最终确保党的创新理论全面贯彻于医疗保障改革发展各领域、全过程。

　　3.加强法治思维培训。一是组织处级及以下国家工作人员运用广东省国家工作人员学法考试系统参与宪法等专题学考，通过率为100%。二是开展医保基金使用监管业务培训、警示教育会、集体约谈、医保基金管理突出问题专项整治工作会议等20场次，压实定点医药机构使用医保基金的主体责任，强化各级医保行政、经办机构人员、定点医药机构及其工作人员的法治意识。三是组织开展线上线下执法人员培训，每人完成60学时学习；组织学习“学习贯彻习近平总书记关于加强党的作风建设的重要论述和中央八项规定精神”网络课程，促使执法人员不断提升自身业务水平和党性修养、作风素养、执法公信力，推动学习成果转化为规范执法行为、优化服务效能的实际行动，打造纪律严明、作风过硬、业务精通的执法队伍。

　　4.扎实开展法治宣传。针对上一年度存在的问题，提前做好规划，将宣传工作与征缴、执法工作相结合，大力推进宣传工作。一是强化计划宣传。印发实施《汕尾市医疗保障局“谁执法谁普法”2025年度普法工作计划》，有目标、按计划推进普法工作。二是强化集中宣传。向全市发布“医保基金安全靠大家”“全面抵制回流药 共护医保基金安全”等倡议，组织医保经办机构代表、定点医药机构代表及社会监督员代表作表态发言，现场签订《承诺书》。三是强化执法宣传。结合违规事实、认定依据等内容对定点医药机构和参保人进行普法，促进定点医药机构和参保人将合法合规经营和履行权利义务内化于心、外化于行，预防违法违规行为发生。

　　（二）认真履行法治“第一天职”

　　5.强化政治担当，全面履行法治建设“第一责任人”使命。局主要领导坚决扛起推进法治建设的第一责任，以上率下发挥“头雁效应”，将党的领导贯穿于医保法治建设全过程。坚持把政治建设摆在首位，以“两个维护”的政治自觉，不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，确保法治建设正确方向。在此基础上，聚焦主责主业，以前瞻性思维部署和推动医保领域法治化改革，以“零容忍”态度铁腕守护基金安全，以“刀刃向内”的勇气优化营商环境，奋力破除医保服务堵点，将法治打造为推动医保治理体系和治理能力现代化的核心引擎。

　　6.强化法治建设领导作用。坚持将医保法治建设摆在医保工作全局的重要位置，切实增强医保法治工作的政治性，积极将深化医疗保障制度改革与法治建设同步谋划、同步部署、同步推进，统筹协调制度建设、政策审核、基金监管、电影天堂公开 等医保法治专项工作，持续推进法治政府建设落到实处。

　　7.落实全民参保计划。以覆盖全民、依法参保为目标，不断扩大基本医保覆盖面。截至2025年12月底，全市2025年度基本医疗保险参保262.2653万人（其中，职工医保27.4629万人，城乡居民医保234.8024万人），占全市常住人口270.11万人的97.10%，参保率稳定在95%以上。

　　（三）持续推进一流法治环境建设

　　8.推进医保法治化建设。一是制定印发《汕尾市医疗保障局2025年度深化医疗保障制度改革工作安排》等政策文件，科学规划推进电影天堂 医疗保障事业发展。二是推进落实行政执法信息平台和行政执法监督网络平台在医保领域的推广应用工作，配合做好更新培训、应用等工作，确保执法程序规范完整，执法监督落实到位，推进严格规范公正文明执法。

　　9.完善依法行政制度体系。一是出台《汕尾市医疗保障局部门法制审核管理制度》，规范行政行为，强化内部法制监督，2025年共起草行政规范性文件5件并通过内部合法性审查。二是严格落实重大行政决策程序，深入贯彻执行《重大行政决策程序暂行条例》《广东省重大行政决策程序规定》等规定，推动决策更加科学全面。

　　10.全面优化行政执法工作。一是修订印发了《汕尾市医疗保障行政处罚程序实施办法》，推进医保基金领域行政处罚分级和细化，保障医保基金监管工作人员在执法过程中能够有法可依，有效强化医保基金防护网。二是完善智能审核，推动全市二级及以上定点医疗机构和定点零售药店等接入事前提醒智能监管系统，强化事前预警，及时拦截违规使用医保基金行为，维护医保基金安全，保障参保人权益。

　　11.建立健全综合监管制度。与市法院、市检察院、市公安局、市财政局、市卫健局、市市场监管局等部门开展医保基金管理突出问题专项整治工作，多次召开调度会议，聚焦重点领域，开展专项检查，健全打击欺诈骗保协同执法、行刑衔接、行纪衔接、“一案多查”“一案多处”工作机制，形成齐抓共管、联合惩戒的医保基金监管格局，合力维护医保基金安全。

　　12.加强监督检查，不断规范基金使用管理。一是规范医药机构信息管理。指导督促全市定点医药机构上传追溯码，并据此排查出85条违规疑点线索；推动定点医药机构上传医保支付资格管理承诺书12706份，完成率达99.52%，并对50名违规人员记分处理。二是探索大数据监管赋能。配合市公权力大数据监督工作专班建立党员和财政供养人员、精神病医院、血透专科医院监督等3个模型，运用大数据监督提升监管效能、防范风险。7月份，电影天堂 与广州、深圳、东莞一同被国家医保局确定为广东省“全国医保基金智能监管改革试点城市”，目前已围绕试点任务搭建智能监管数据分析平台，优化101条规则，推进定点医药机构事前预警，强化事中审核，加强事后监管。三是加强对国家局、省局下发的问题线索、投诉举报线索的排查。充分利用举报线索，以举报线索为切入点，举一反三，加强对同类问题的排查。四是推进“全覆盖”检查。通过配合国家飞行检查、联合纪检监察机关突击检查，开展市级抽查复查、专项检查和“回头看”等，对全市定点医药机构进行全覆盖检查。同时开展对药品超疗程支付、医师开单量大等重点领域重点对象的疑点线索的核查。五是根据国家局、省局关于医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”工作部署，聚焦倒卖医保回流药、违规超量开药、骗取生育津贴等问题开展线索核查。

　　2025年以来，全市追回基金金额5024.69万元，其中自查自纠退回违规医保基金1649.62万元；行政处罚案件109宗，处罚金额1768.09万元；暂停医保定点服务协议医药机构30家，解除医保定点服务协议医药机构90家，曝光典型案例46宗。

　　13.推进电影天堂公开 标准化。在电影天堂 门户网站上公示《汕尾市医保局2024年法治政府建设年度报告》，做好电影天堂 法治政府建设年度报告公开工作。通过市、县两级电视台播出医保政策相关宣传解读视频300余次，协调三大通信运营商推送医保法律法规宣传、问题线索投诉举报等短信1000万多条，在全市社区、医院等多个户外LED广告屏滚动播放宣传视频，微信公众号发送推文260余则、阅读量近93.6万次，局官方网站发布工作动态、规范性文件、政策解读、办事指南等166则。

　　（四）持续推进一流政务环境建设

　　14.推进医保经办服务标准化建设。贯彻落实《社会保险经办条例》，执行全省统一的医保经办政务服务事项清单，县级以上医保经办窗口统一进驻当地政务服务中心，服务事项支持在线申办，实现线上线下同标准、无差别受理。身份证等5项身份证件支持电子核验免提交，异地长期居住等5项证明材料支持承诺制，实现免证、减证办理。医保服务功能覆盖各大公服平台，其中“粤医保”小程序上线功能54项、“粤智助”一体机上线功能28项，居全省前列，实现“掌上办”“就近办”。

　　15.不断提高医保信息化建设水平。一是持续深化医保标准化体系建设，全市31家定点医疗机构主要工作站场景应用国家医保信息业务编码，其中二级及以上机构22家。二是完善医保信息化体系，医保码在定点医药机构接入率达100%、结算率37.76%，居全省前列；9家定点医疗机构实现医保移动支付，121家定点零售药店实现线上购药，“6+6”家定点医药机构实现电子处方流转，37家定点医药机构应用人脸识别技术。三是积极主动应用本地服务平台。通过“i汕尾·爱生活”中的医保板块上线7项服务事项，常态化推进“大数据监测+网格化巡访+便捷化服务”工作机制，持续开展重大疾病巡访医保服务。2021年11月至今累计巡访监测对象21753名、核定救助2117人、20281.67万元，救助精准性进一步提升，有效防范了因病致贫返贫风险。

　　二、存在问题

　　（一）基金监管形势严峻复杂。随着医保基金监管整治力度持续加大，普遍性违规问题得到有效遏制，但部分医药机构为躲避整治，绞尽脑汁，手法层出不穷，欺诈骗保行为隐匿得更深，不仅大幅提升监管工作难度，也导致违法违规行为打击力度、深挖力度不足，难以从根源上肃清违规乱象。

　　（二）机构主体责任落实缺位。部分定点医药机构对专项整治工作重视不足，自查自纠的主动性差，对违规使用医保基金存在侥幸心理，对违法违规行为的后果认识不够深刻。同时事前风险防控机制不够健全完善，不合理医疗费用拦截、医疗服务行为规范等核心环节存在明显短板，内控管理制度落地执行不到位，全链条闭环管理推进迟缓，主动控费、从严管理的内生动力严重不足。

　　（三）监管执法力量保障不足。全市医保基金监管队伍人员力量配备不足，难以匹配当前监管工作实际需求，基层的监管执法人员多身兼数职，精力分散，县级属地监管主战场有待提质增效；智能监管体系建设存在短板，信息化支撑能力薄弱，难以应对海量医保结算数据带来的高效监管要求。

　　三、下一年度工作安排

　　（一）聚焦机制完善，筑牢制度监管根基。一是完善健全信息共享工作机制，及时沟通对接发现的问题线索和重大疑点等，利用信息共享、成果互用，最大程度地发挥联合监管制度的优越性、高效性。二是持续完善医保基金监管的制度规范，针对监管实践中暴露出的制度漏洞与流程短板，及时修订配套制度，补齐监管短板，切实提升基金使用效益与管理规范化水平，切实维护参保人权益。三是积极拓展智能监管系统建设，完善医保监管平台，依托大模型实时分析医保结算数据，对医疗服务行为进行全链条的精准监控，贯穿医疗服务行为全过程，将违规行为扼杀在萌芽状态。

　　（二）聚力精准施策，深化基金专项整治。一是持续加强医保基金规范使用监督检查，及时发现疑点线索，做好全覆盖监管检查、抽查复查、专项整治。二是积极推进定点医药机构自查自纠工作，持续做好专项整治工作，并抓好后续处理和整改。三是持续开展“清零行动”。督促各地医保部门组织开展基金监管存量问题“清零行动”，建立“清零”问题台账，逐项清查并分析原因，明确责任人员、时间表和路线图。四是高效处置上级交办线索，严格落实国家、省医保局转办举报投诉问题线索核查工作，坚持举一反三、以点带面，全面开展延伸核查。

　　（三）聚合能力提升，强化监管队伍建设。持续开展医保业务培训和党风廉政建设。围绕党风廉政建设、定点医药机构相关人员支付资格、医保基金监管行政执法、医保法律法规政策等组织培训，促使业务精通，政策把握透彻。着力打造一支“政治强、业务精、作风硬、形象好”的医保队伍，为医疗保障事业高质量发展提供坚强人才保障。同时积极推进大数据智能监管等新型监管手段，以技术创新赋能监管升级，全面提升医保基金监管法治化、智能化、专业化水平。

汕尾市医疗保障局

2026年1月9日